当院では、「個人情報の保護に関する法律」及び「診療情報の提供等に関する指針」に基づき、診療記録等の開示を行っています。診療情報を積極的に提供することにより、患者等が疾病と診療内容を十分理解し、医療従事者と患者さんが共同して疾病を克服するなど、医療従事者等と患者さんとのより良い信頼関係を構築すること及び個人情報の取扱い厳格化により診療情報の適切な管理・保護を実践することを目的としています。

開示内容

当院で保管されている診療記録が対象となります。

診療録、処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状、 退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約、その他の診療の過程で患者の身体状況、病状、治療等について作成、記録または保存された書類、画像等の記録 など

• ※他の医療機関等、第三者から提供された情報・文書や当院作成でない情報・文書は原則として開示対象としておりません

診療記録の開示請求ができる方

• 患者本人が原則
• 患者の診療記録の開示請求をすることについて患者本人から委任を受けた代理人
• 患者の法定代理人
• 患者の判断能力に疑義がある場合や患者死亡にて同意が取れない場合は、戸籍謄本などで血縁関係が確認できる親族（配偶者・子・父母及び同居の親族など）

• ※上記に該当しない方は担当者までご相談ください

開示請求に必要な書類

• 個人情報に関する開示請求書（書式）
• 個人情報に関する開示請求書（書式）

• ※記入見本

• 顔写真つきの身分証明書
  （運転免許証、マイナンバーカード、パスポート、住民基本台帳カードなど）

• ※その他（顔写真付きでないものなど）の証明書については、２つの書類を組み合わせて本人と認められるものがあるため、担当者にご相談ください

• 委任状または同意書　※ 任意の様式も可
• 患者との関係性を証明する書類（戸籍謄本、住民票、登記事項証明書など）

• ※詳細については診療情報提供のご案内をご参照ください

開示請求者別【開示請求に必要な書類】
　A：個人情報に関する開示請求書　　　　　B：患者本人の身分証明書
　C：開示請求者の身分証　　　　　　　　　D：委任状または同意書
　E：患者との関係を証明する書類

手続きから受け渡しまで

1. 1.「個人情報に関する開示請求書」を記入し、必要書類と一緒に病院（カルテ開示窓口：診療情報管理室）までご提出ください。
2. 2.郵送を希望される方は必要書類を下記宛先までお送りください。
3. 3.提出された書類をもとに開示の可否を審査し、開示資料を準備いたします。（開示の可否については開示請求を受付けた翌日から起算して、原則として14日以内に遅滞なく書面で通知いたします）
4. 4.開示内容の準備が整いましたら、個人情報に関する開示請求書にご記載いただいた連絡先に開示の可否結果の連絡、請求書等を郵送いたします。
5. 5.開示内容の受け渡しは病院窓口へお越しいただくか、郵送（送料請求者負担）にて対応させていただきます。郵送の場合は振込が確認でき次第、内容を郵送いたします。

＜宛先＞
〒877-1292
大分県日田市大字三和643-7
大分県済生会日田病院　診療情報管理室　カルテ開示担当　宛

開示費用

開示手数料及び診療記録の複写代として下記の料金（消費税込）を請求いたします。

• ※印刷（A4サイズ）は、希望に応じて両面印刷可能です
• ※郵送の場合、別途送料がかかります

診療記録等の開示を拒みうる場合

以下のいずれかの事由に該当すると判断された場合には、当院の規定に基づき開示の全部または一部を拒むことがあります。

カルテ開示に関する問い合わせ

診療情報管理室　カルテ開示担当
連絡先：0973-24-1100（代表）［内線2610］
受付時間：平日（土・日・祝日を除く）9：00-17：00

• ※お問い合わせの際には、「カルテ開示」とお申し出ください